栏目分类
2018年世外桃园藏宝图您现在的位置: 主页 > 2018年世外桃园藏宝图 >
超声内镜的麻醉方式与舒适度评估
时间:2019-08-11

  消化超声内镜(endoscopicultrasound,EUS)自从20世纪80年代Dimagno和Green首次将超声内镜用于临床,超声内镜已成为一项十分重要的工具,特别是对于病死率和死亡率高的疾病如腹腔恶性肿瘤的诊断和管理。80年代末,北京大学第三医院和北京大学第一医院率先报道超声内镜诊断上消化道和胆胰疾病。现超声内镜已从早期单一的诊断技术过渡到具有诊断和治疗双重作用的技术。

  近年来,内镜超声及其引导下的介入技术发展迅猛,包括内镜超声引导下细针吸取细胞学检查、内镜超声引导下胰胆管造影技术及内引流治疗、内镜超声引导下胰腺囊肿的穿刺引流、内镜超声引导下腹腔神经节阻滞术、内镜超声辅助粘膜下肿瘤的治疗、内镜超声引导下注射肉毒杆菌毒素治疗贲门失迟缓症和奥狄氏括约肌功能失调、内镜超声引导下注射治疗反流性食管炎;结合支气管内及食管内超声内镜进行肺癌的诊断和分期。

  1998年美国医学界首先提出了内镜经自然腔道穿出空腔脏器外进行腹腔手术(NOTES)的理念。以EUS为基础的NOTES如EUS引导下感染性胰腺坏死引流清创术、胆胰管引流术、胆囊引流取石术、胰腺假性囊肿引流术等内镜技术近几年来兴起并快速发展。

  超声内镜分为大探头超声和小探头超声。大探头超声最末端有超声转换器和水囊,一般检查时不必向检查部位注水,主要观察深部及大病变;小探头超声检查时需要在病变部位不断注入大量的脱气水。超声内镜是目前诊断黏膜下肿瘤的较好方法。EUS-FNA需先在超声内镜下定位准确后再进行相关诊疗操作。

  2.1EUS适应症:恶性肿瘤(胰腺、食管、胃168本港台开奖现场直肠)的分期;评估胰腺肿块的囊实性;胃肠道粘膜下肿块诊断;腹腔内和纵膈内淋巴结检查,以及EUS引导下腹腔神经丛阻滞、胰液引流,EUS引导下进入胰胆管等。

  2.2绝对禁忌症:严重心肺疾患,如重度心肺功能不全、重度高血压、严重肺功能不全、急性肺炎;食管化学性、腐蚀性损伤的急性期,极易造成穿孔;严重的精神疾病患者,患者往往不能很好地合作;有出血倾向者。相对禁忌症:一般心肺疾病;急性上呼吸道感染;严重的食管静脉曲张;透壁性溃疡;食管畸形、脊柱及胸廓畸形。

  3.1反流误吸:因小探头超声需向检查部位注水,故容易发生反流误吸。特别是位于食道。

  3.2超声内镜机械性损伤:超声内镜探头的最末端4 cm有超声转换器,这使得超声内镜比一般内镜更坚硬,对于内镜医生来说,使用超声内镜进行诊疗更有挑战性。对患者来说,进行超声内镜检查更容易产生机械性损伤。

  3.8EUS引导下腹腔丛阻滞/神经松解术主要并发症为:一过性腹泻、一过性体位性低血压、一过性疼痛和脓肿形成。

  3.9EUS引导下进入胰胆管的并发症:在EUS引导下穿刺针从胃壁或十二指肠壁进入胰胆管是一项相对新的技术。它通常是用于ERCP的补救措施。有报道称EUS引导下进入胰胆管并发症的发生率为10%~16%。

  Sharlene回顾2010年至2013年美国18家医院7614例行EUS诊疗的患者发现,EUS诊疗的数量在逐年递增;且在EUS诊疗中使用镇静/麻醉的比例也在剧增。

  超声内镜比普通内镜更难置入,因为超声内镜有更宽的直径(13mm)。一般来说,由于超声内镜在检查和治疗时,要向检查部位注入无气水作为超声介质,且超声内镜检查比一般内镜检查需要更长时间,需要患者更好的配合,也更易发生呛咳和误吸,增加了气道管理的难度。

  EUS-FNA要求胃肠道蠕动减弱或消失,以便穿刺定位,提高穿刺准确性与活检阳性率。穿刺时麻醉深度不可太浅,不能发生呛咳,在行穿刺前应适当加深麻醉。非气管插管静脉麻醉下行EUS一般采用鼻导管或鼻面罩吸氧,联合应用镇静药与麻醉性镇痛药,术中及术后应加强对呼吸和循环监测与管理。因EUS检查时间较长,且需向检查部位注入较多水以便超声探头水中检查病变,因此增加了呛咳、误吸风险,麻醉医师应重点关注气道管理。

  胃窦部位处于胃的较低点,而且此部位的超声检查注水量大,易引起反流、误吸。超声引导下囊肿穿刺引流,引流液量大,易引起反流误吸。超声内镜检查过程中,可能会出现麻醉相关不良反应,如呼吸暂停、低血压、心动过缓、低氧血症、心律失常、心肌缺血等。

  特殊内镜操作比普通内镜操作花费时间多。在这些特殊内镜操作中要想得到满意的结果,充分镇静是一个很关键的因素。JamesBuxbaum等研究1171例行内镜下逆行胰胆管造影术ERCP(endoscopicretrogradecholangiopancreatography)和EUS患者,发现麻醉医生实施的镇静,超声内镜操作成功率高。JenniferAnneCampbell等研究了200例行EUS和食管胃十二指肠检查OGD(oesophagogastroduodenoscopy)的患者,得出超声内镜中使用阿片类药物联合苯二氮卓类药物实施中度镇静是可行的结论。

  超声内镜操作中使用深度镇静,可采用丙泊酚单用、丙泊酚配伍阿片类镇痛药物、丙泊酚配伍阿片类镇痛药物及苯二氮卓类药物。WangC,WangCX等研究表明EUS及EUS-FNA中使用一氧化二氮进行镇静是一个舒适的、安全可行的选择。Bashiri等人研究表明在胃肠镜检查过程中使用深度镇静加上音乐治疗可以降低患者焦虑评分和丙泊酚的消耗量,且可提高患者的满意度。一项meta分析证明内镜检查中,使用右美托咪定在可靠性、镇痛和患者及临床医生的满意度方面优于,右美托咪定是替代用于程序性镇静的一种很有前途的药物。

  FANZHANG等人研究结果表明右美托咪定镇静较可使呼吸系统更加稳定,减少缺氧的发生率。若病变部位位于食管中上段,则应实施气管内插管全身麻醉,麻醉诱导主要应用静脉全身、苯二氮草类镇静药、阿片类镇痛药和肌肉松弛药。麻醉维持可以采用静吸复合或全凭静脉麻醉方式。传统无痛麻醉技术,患者诊疗全程无意识,无法与术者交流配合,影响术者满意度;采用传统无痛技术存在深度镇静的风险性,因此对术中监护的要求更高;通气功能可能不足导致呼吸抑制发生率增高;诊疗结束后需要较长复苏时间,此外恢复阶段的坠床风险也会增加。

  清醒镇痛镇静技术,保留患者适当的气道保护能力和与术者一定的语言交流合作能力,能够配合完成内镜检查;通气功能及心血管功能影响较小,因此术中并发症较低,安全性更高;患者恢复快,加快了医院周转节省医疗资源,此外,缩短患者离院时间;患者满意度较高。美国2017版胃肠镜麻醉镇静指南强调轻中度镇静;新增平衡丙泊酚镇静(BPS,balancedpropofolsedation)。

  2018年美国ASA发布的镇静指南里有多种镇痛药和镇静药推荐,所以对内镜操作实施镇静时,怎么选择方法和药品的种类与镇静质量变得越来越重要。指南推荐非全身麻醉的镇静剂包括苯二氮卓类和右美托咪定;与镇静剂联合的镇痛药包括阿片类药物。推荐镇痛镇静药联合给药;右美托咪定可作为苯二氮卓类的替代选择。可通过静脉给药,以小剂量间断或持续输注的方式滴定镇静镇痛药至理想的终点;也可通过非静脉途径给药(如口服、直肠、肌注等)。

  自KatharineKolcaba于1992年提出舒适医疗的理论,舒适化医疗越来越受关注。在手术期间和手术后最大限度地提高患者的舒适度是麻醉医师和外科医师的首要关注点。舒适医疗分为三层次,第一层次消除疾病不适;第二层次减少/消除诊疗过程中的次生不适;第三层次人文/心理的安慰和舒适。近年来,患者舒适度已成为消化内镜检查的重要结局测量指标,提高患者舒适度不仅可以提高患者的就诊质量还可维护良好的医患关系;舒适度也是评估内镜医生的操作水平的一个很有价值的工具。

  P.S.Myles等人系统回顾24个指标来衡量患者术后舒适度评估,最终得出疼痛强度、恶心/呕吐、康复质量、胃肠道功能、活动时间、睡眠质量这六个指标可很好地反应患者的舒适度。消化内镜诊疗镇静/麻醉实施可提高患者满意度和提高复诊随访率,也便于内镜医生操作,根据患者意识受抑,镇静程度可分为轻度镇静、中度镇静、深度镇静和全身麻醉。

  超声内镜诊疗中麻醉方式可选择中度镇静、深度镇静或插管全麻。在超声内镜诊疗中选择中度镇静,药物引起的意识抑制,患者对语言刺激和轻度的触觉刺激有反应,无需气道干预,心血管功能也可以维持。选择深度镇静,患者对重复或伤害性刺激有目的反应,可能需要气道干预。上述镇静/麻醉方式各有优缺点,哪种方式对行超声内镜诊疗患者术后舒适度高目前尚无定论。综合采用疼痛强度、恶心/呕吐、康复质量、胃肠道功能、活动时间、睡眠质量这六个指标来进行超声内镜诊疗后舒适度评估。

  在今后的研究中,结合EUS诊疗过程中发生的一些常见麻醉副作用,如呼吸暂停、低血压、心动过缓、低氧血症、心律失常、心肌缺血等,做到镇静镇痛药物的最优组合,为EUS诊疗减少并发症以及为患者提供更好的舒适性。

  来源:王霞,王晓.超声内镜的麻醉方式与舒适度评估[J].四川医学,2019(04):431-434.




友情链接:

Copyright 2018-2021 主页 版权所有,未经授权,禁止转载。